保险责任

 

在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：

一、住院费用补偿医疗保险金给付

若被保险人因遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起三十日后（续保或险种转换不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。前文所述的“针对该医疗费用的补偿、赔偿”是指：
1.商业保险已支付的部分；

2.从侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的赔偿。

 

在一个保险年度中，累计住院费用补偿医疗保险金的给付金额以本附加合同的保险金额为限。被保险人在本附加合同有效期内开始住院治疗，在本附加合同终止时仍未结束住院治疗的，本公司将继续承担本附加合同规定的保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本附加合同终止之日起第30 日，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。

二、无理赔优惠

本附加合同续保时被保险人可享有无理赔优惠。

若被保险人在上一个保险年度中无理赔，其续保时本年度无理赔优惠额为基本保险金额的百分之二十；若被保险人在上一个保险年度中发生过理赔，则其续保时本年度无理赔优惠额将为零。在本附加合同有效期内，保险金额=本年度基本保险金额+本年度无理赔优惠额。本公司在承担上述保险责任的同时，将从给付的保险金中扣除欠交的保险费。

 

三、费用补偿原则

若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。

保障项目	说明
住院费用补偿医疗保险金	若因遭受意外伤害事故或因在合同生效之日起三十日后发生的疾病，经我们认可的医院的专科医生诊断，在 必要的情况下住院治疗，我们将按在合同有效期内的住院过程所发生的符合所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除获得的如下针对该医 疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。

因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：

 

一、 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的；

二、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、 被保险人故意自伤；

四、 被保险人殴斗，醉酒，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准），主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品；

五、 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

六、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

七、 核爆炸、核辐射或核污染；

八、 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

九、 被保险人因患精神病、先天性疾病或先天性畸形而进行治疗者；

十、 被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术、变性手术及心理咨询，因意外导致的外科整形手术不受此限；

十一、 被保险人进行义眼、助听器、义肢或其他附属品之装配；

十二、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；

十三、 被保险人接受不孕不育、人工受孕或计划生育治疗，或因怀孕、流产或分娩所致；

十四、 被保险人在本附加合同生效日之前患的，但未如实书面告知的疾病和症状；

十五、 被保险人感染法定甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等；

十六、 被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；

十七、 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致；

十八、 被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）。