保险责任 

 

一、本合同的保险责任包括基本部分和可选部分。

 

二、贵单位可只投保基本部分，也可以在投保基本部分同时加投可选部分。

 

三、在本合同有效期间内，被保险人在医疗机构就诊，我们对符合当地社会基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用，按照本合同约定的支付范围、支付比例和支付限额给付保险金，具体责任如下：

 

企业补充医疗保险金

一、基本部分

被保险人在保险期间内发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）支付范围的医疗费用，我们对于统筹基金起付标准之上、统筹基金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付基本医疗补充保险金。

 

二、可选部分

(一) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金支付范围的医疗费用，我们对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付小额医疗补充保险金；

 

(二) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金支付范围的医疗费用，我们对于统筹基金费用限额之上、大额医疗费用互助资金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付大额医疗补充保险金；

 

(三) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金管理规定的医疗费用，如该笔医疗费用超过大额医疗费用互助资金费用限额，我们对于大额医疗费用互助资金费用限额之上、我们约定的超高额医疗费用限额之下部分，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付超高额医疗保险金；

 

(四) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地社会基本医疗管理规定门(急)诊支付范围的门(急)诊医疗费用，我们对于约定起付标准之上、费用限额之下的门(急)诊医疗费用，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付门(急)诊保险金；

 

(五) 对于已经建立起社会医疗大额门(急)诊互助资金的地区，被保险人在保险期间内发生的符合当地大额门(急)诊互助资金支付范围的门(急)诊医疗费用，我们对于大额门(急)诊互助资金起付标准之上、大额门(急)诊互助资金费用限额之下的门(急)诊医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付大额门(急)诊补充保险金；

 

(六) 对于已经建立起社会医疗大额门(急)诊互助资金的地区，被保险人在保险期间内发生的符合当地大额门(急)诊互助资金支付范围的门(急)诊医疗费用，我们对于大额门(急)诊互助资金起付标准之下、约定的起付标准之上的门(急)诊医疗费用，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付小额门(急)诊补充保险金；

 

(七) 对于已经建立起生育互助基金的地区，女性被保险人在保险期间内所发生的符合当地社会生育互助基金支付范围的医疗费用，我们对于约定起付标准之上、费用限额之下的医疗费用，按贵单位在投保时约定的免赔额和赔付比例给付生育补充保险金。

 

以上各项保险金的免赔额、赔付比例由贵单位在投保时和我们约定并在保险单上载明。

 

被保险人因患有列入当地统筹基金支付范围的“门诊特殊病”所发生的门(急)诊医疗费用，不在可选部分第（四）、（五）、（六）、（七）款保险责任范围之内。

 

三、上述统筹基金支付范围、门(急)诊支付范围、大额门(急)诊互助资金支付范围、统筹基金起付标准、统筹基金费用限额、大额医疗费用互助资金费用限额、大额门(急)诊互助资金起付标准、大额门(急)诊互助资金费用限额等按当地现行《XX市基本医疗保险规定》、《XX 市基本医疗保险用药报销目录》、《XX 市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《XX 市基本医疗保险医疗设施目录》及其它相关医疗保险管理规定执行。

 

四、如被保险人在保险期间内因疾病所发生的医疗费用已经从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，我们仅在保险责任范围内对剩余部分承担保险责任。

保障项目	说明
企业补充医疗保险金	若在保险期间内发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，我们对于统筹基金起付标准之上、统筹基 金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按贵单位在投保时 约定的免赔额和赔付比例给付基本医疗补充保险金。

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任，对该被保险人的保险责任继续有效：

 

一、当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定中不予支付的项目；

 

二、当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的统筹基金支付范围、门(急)诊支付范围、大额门(急)诊互助资金、生育互助基金支付范围之外的医疗费用；

 

三、当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费部分医疗费用；

 

四、被保险人在保险期间内所发生的不合理医疗行为导致的医疗费用；

 

五、被保险人在保险期间内所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿的部分。