保险责任 

 

在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：

 

住院医疗保险金

一、若被保险人于本合同生效之日起（新增加的被保险人自贵单位申请生效之日起）30 日内（含第30 日）发生疾病，我们不承担给付住院医疗保险金的责任。

 

二、若被保险人因意外伤害，或于本合同生效之日起（新增加的被保险人自贵单位申请生效之日起）30 日后发疾病，经本合同约定的医疗机构诊断确定必须住院治疗并正式办理住院手续入院治疗，且被保险人没有公费医疗或社会医疗保险的，我们对被保险人入住本合同约定的医疗机构治疗期间发生的必须且合理的住院费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。免赔额和给付比例由贵单位在投保时和我们约定，并在保险单上载明。被保险人实际支出的合理住院费用须符合当地公费医疗或社会医疗保险的报销范围。

 

三、若被保险人因意外伤害，或于本合同生效之日起（新增加的被保险人自贵单位申请生效之日起）30 日后发疾病，经本合同约定的医疗机构诊断确定必须住院治疗并正式办理住院手续入院治疗，且被保险人拥有公费医疗或社会医疗保险的，我们对被保险人入住本合同约定的医疗机构治疗期间发生的必须且合理的住院费用，经公费医疗或社会医疗保险报销后的余额部分，我们在扣除免赔额后将其余额按约定的给付比例给付住院医疗保险金。免赔额和给付比例由贵单位在投保时和我们约定，并在保险单上载明。

被保险人实际支出的合理住院费用须符合当地公费医疗或社会医疗保险的报销范围。

 

四、被保险人应在本合同约定的医疗机构就诊。若被保险人因急诊未在本合同约定的医疗机构就诊的，应在就诊之日起3 日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入本合同约定的医疗机构；若因特殊情况确需在非本合同约定的医疗机构就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到书面申请后3日内给予答复。我们同意被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊的，对被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊期间发生的住院费用，我们按照本合同约定给付保险金；未经我们同意被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊的，对被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊期间发生的住院费用，我们不承担保险责任。

 

五、我们对同一被保险人累计给付的住院医疗保险金以本合同载明的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本合同载明的该被保险人的住院医疗保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

 

六、若被保险人支出的住院费用已经从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，我们仅对剩余部分住院费用承担保险责任。

保障项目	说明
住院医疗保险金	一、若于合同生效之日起30 日内（含第30 日）发生疾病，我们不承担给付住院医疗保险金 的责任。 二、若因意外伤害，或于合同生效之日起30 日后发疾病，经合同约定的医疗机构诊断确定 必须住院治疗并正式办理住院手续入院治疗，且没有公费医疗或 社会医疗保险的，我们对入住合同约定的医疗机构治疗期间发 生的必须且合理的住院费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住 院医疗保险金。

因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任，对该被保险人的保险责任继续有效：

 

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

 

二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

 

三、被保险人殴斗、故意自伤；

 

四、被保险人主动吸食或注射毒品；

 

五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

 

六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

 

七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

 

八、核爆炸、核辐射或核污染；

 

九、被保险人从事任何潜水、滑水、跳伞、动力伞、滑翔翼、蹦极跳、搭乘或驾驶有固定航线的付费民用商业航空班机以外的飞行器具、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

 

十、被保险人因精神疾病、酗酒或受酒精的影响、未遵医嘱使用管制药物或处方药物、未按照说明书所示的内容使用非处方药物或有毒物质；

 

十一、被保险人因妊娠、流产、分娩（含难产）、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通、药物过敏、食物中毒、椎间盘突出症、整容手术或其他医疗事故；

 

十二、被保险人因美容手术、外科整形手术、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗；

 

十三、当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；

 

十四、被保险人在本合同生效前的既往症，但在投保单上告知并经我公司同意承保的，不在此限；

 

十五、被保险人患遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

十六、被保险人作为器官捐献者摘除捐献器官。