保险责任

（一）住院医疗保险金

本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在等待期后因疾病在医院住院治疗的，本公司将按下列公式计算并给付住院医疗保险金：

 

1.被保险人已获得社会医疗保险报销医疗费用的：

住院医疗保险金＝（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用- 社会医疗保险已报销的费用－其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用-免赔额）×给付比例

 

2.被保险人未获得社会医疗保险报销医疗费用的：

住院医疗保险金＝（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用-其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用-免赔额）×给付比例

在本附加合同保险期间内，住院医疗保险金累计给付金额以本附加合同项下被保险人的住院医疗保险金额为限。单次或累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，本附加合同项下该被保险人的本项保险责任终止。

 

（二）住院前后门急诊医疗保险金

在本附加合同保险期间内，被保险人因上述住院医疗保险金责任中的原因在医院住院，住院前14天及出院后30天内因与住院相同的原因在医院门急诊进行治疗的,本公司按下列公式计算并给付住院前后门急诊医疗保险金：

1.被保险人已获得社会医疗保险报销医疗费用的：

住院前后门急诊医疗保险金=（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用-社会医疗保险已报销的费用-其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用）×给付比例

2.被保险人未获得社会医疗保险报销医疗费用的：

住院前后门急诊医疗保险金=（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用-其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用）×给付比例

 

在本附加合同保险期间内，住院前后门急诊医疗保险金累计给付金额以本附加合同项下被保险人的住院前后门急诊医疗保险金额为限。单次或累计给付的住院前后门急诊医疗保险金达到该被保险人的住院前后门急诊医疗保险金额时，本附加合同项下该被保险人的本项保险责任终止。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批单上载明。

可选责任

（一）额外公共住院医疗保险金

在本附加合同保险期间内，本公司对主被保险人在住院期间治疗所发生的已支出的、必须且合理的医疗费用依据基本保险责任的约定给付住院医疗保险金后，对于超过该被保险人住院医疗保险金额的剩余部分可进入额外公共住院医疗保险金额中，按照基本保险责任约定的计算公式继续计算给付住院医疗保险金。各主被保险人在保险期间内一次及多次累计可以使用的额外公共住院保险金额以投保人与本公司约定的额度或比例为限，且团体累计不得超过额外公共住院医疗保险金总额。各主被保险人可使用的额外公共住院医疗金限额或比例在保险单中载明。
在本附加合同保险期间内，主被保险人一次或累计给付的额外公共住院医疗保险金达到额外公共住院医疗保险金使用限额时，本附加合同项下该被保险人的本项保险责任终止；当团体累计给付的额外公共住院医疗保险金达到额外公共住院医疗保险金额时，本附加合同项下的本项保险责任终止。附属被保险人（即主被保险人的配偶、子女）不享有额外公共住院医疗保险金责任保障。

保障项目	说明
住院医疗保险金	合同保险期间内，因意外伤害或在等待期后因疾病在医院住院治疗的，将按下列公式计算并给付住院医疗保险金： 1.已获得社会医疗保险报销医疗费用的： 住院医疗保险金＝（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用- 社会医疗保险已报销的费用－其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用-免赔额）×给付比例 2.未获得社会医疗保险报销医疗费用的： 住院医疗保险金＝（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用-其他途径获得的补偿、赔偿或者给 付的费用-免赔额）×给付比例
住院前后门急诊医疗保险金	在合同保险期间内，因上述住院医疗保险金责任中的原因在医院住院，住院前14天 及出院后30天内因与住院相同的原因在医院门急诊进行治疗的,按下列公式计算并给付住院前后门 急诊医疗保险金： 1.已获得社会医疗保险报销医疗费用的： 住院前后门急诊医疗保险金=（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用-社会医疗保险已报销的 费用-其他途径获得的补偿、赔偿或者给付的费用）×给付比例 2.未获得社会医疗保险报销医疗费用的： 住院前后门急诊医疗保险金=（该次治疗已支出的、必须且合理的医疗费用-其他途径获得的补偿、 赔偿或者给付的费用）×给付比例
额外公共住院医疗保险金	合同保险期间内，对在住院期间治疗所发生的已支出的、必须且合理的 医疗费用依据基本保险责任的约定给付住院医疗保险金后，对于超过该被保险人住院医疗保险金额的剩 余部分可进入额外公共住院医疗保险金额中，按照基本保险责任约定的计算公式继续计算给付住院医疗 保险金。在保险期间内一次及多次累计可以使用的额外公共住院保险金额以投保人与约定的额度或比例为限，且团体累计不得超过额外公共住院医疗保险金总额。可使用的 额外公共住院医疗金限额或比例在保险单中载明。

因下列情形之一直接或间接导致被保险人到医院住院或进行门急诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：

 

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人自杀或者故意自伤的，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4）被保险人主动吸食或注射毒品，未遵医嘱使用处方药物或未按照说明书所示的内容使用非处方药物；

（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（6）不孕不育治疗、人工受孕、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、节育、产前产后检查、接受整容手术及由以上原因引起的并发症，但因意外伤害事故所致的流产、分娩除外；

（7）被保险人从事或参与潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、车辆表演、竞赛或练习等高风险运动；

（8）被保险人药物过敏、食物中毒、医疗事故、精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际系统分类（ICD-11）》为准）；

（9）被保险人在保险责任开始之前所患疾病及其并发症，或者已经出现的症状、体征、生理缺陷、残疾等，但在投保时已书面告知本公司的除外；

（10）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；

（11）牙齿的治疗、修复；

（12）药物过敏、食物中毒或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（13）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（14）核爆炸、核辐射或核污染。