保险责任 

 

在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：

医疗保险金 

本保险合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。在本合同保险期间内，本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任：

住院医疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）住院治疗的，对于其住院发生的医疗必需且合理的本合同约定范围内的住院医疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表一所列的给付比例给付住院医疗费用保险金：
本合同规定范围内的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用

之和。

 

住院前后门诊费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定范围内的门诊治疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表一所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。
其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。

特定门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗，及其他符合当地基本医疗保险规定的特定门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定范围内的特定门诊治疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表一所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。

慢性病门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）进行符合本合同规定慢性病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定范围内的门诊治疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表一所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。

保障项目	说明
住院医疗费用保险	在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部） 住院治疗的，对于其住院发生的医疗必需且合理的合同约定范围内 的住院医疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或 给付的部分后，对其当年度余额，按照合同附表一所列的给付比例给付住院医疗 费用保险金： 合同规定范围内的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用之和。
住院前后门诊费用保险金	在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）住院治疗的，对于在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内 （含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需 且合理的合同约定范围内的门诊治疗费用，在扣除当地公费医 疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照 合同附表一所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。
特定门诊治 疗费用保险金	在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）以门诊方式 接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移 植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗，及其他符合当地基本医疗保险规定的特定门 诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的合同约定范围内的 特定门诊治疗费用，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿 或给付的部分后，对其当年度余额，按照合同附表一所列的给付比例给付特定门 诊治疗费用保险金。
慢性病门诊 治疗费用保险金	在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）进行符合 合同规定慢性病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必 需且合理的合同约定范围内的门诊治疗费用，在扣除当地公费医疗、基本医 疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照合同附表一 所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：

（1） 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；

 

（2） 患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

 

（3） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

 

（4） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

 

（5） 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

 

（6） 被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；

 

（7） 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

（8） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

 

（9） 被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（10） 被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；

（11） 疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；

 

（12） 使用假体装置、各种矫正器（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；

（13） 因医疗事故导致的医疗费用；

（14） 被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（15） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；

（16） 被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；

（17） 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（18） 质子重离子治疗费用；

（19） 法律规定的其他情形。