保险责任

 

在本保险合同保险责任有效期间内，被保险因人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗，因生命垂危可实行就近急诊救治原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院诊疗，保险人依据医疗费用保险补偿原则承担下列保险金给付责任：

 

一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。

 

二、保险期间届满，被保险人治疗未满180日，且仍需继续治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以60日为限。

 

三、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

 

四、医疗费用保险补偿原则
1、本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。
2、保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用。

保障项目	说明
医疗保险金	被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。

因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

 

一、投保人的故意行为；

 

二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

 

三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

 

四、被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏；

 

五、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

 

六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

 

七、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

 

八、恐怖袭击。

 

九、被保险人猝死；

 

十、被保险人因疾病或非意外伤害原因发生的医疗费用；

 

十一、被保险人用于购买残疾用具(如轮椅、假肢、假牙、助听器、假眼、配镜等)的费用；

 

十二、被保险人的就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等费用；

 

十三、保险人投保前已有残疾的治疗和康复；

 

十四、被保险人在境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、营利性医院、家庭病床等医疗机构的诊疗费用；

 

被保险人在下列期间遭受伤害造成被保险人医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：

 

一、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

 

二、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

 

三、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

 

四、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为；