保险责任

住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金

除另有约定外，对于被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30 日后（按照本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）每次住院或特定门诊治疗所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次住院免赔额或特定门诊年免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。

针对以下两种情况，您和本公司分别约定每次住院免赔额或特定门诊年免赔额和赔付比例，并在保险单上载明：

1. 被保险人已参加社会基本医疗保险，且在申请理赔时已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；

2. 被保险人在申请理赔时未参加社会基本医疗保险，或被保险人已参加社会基本医疗保险，但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿。

除另有约定外，被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至保险期间届满后第90 日止，特定门诊治疗最长至保险期间届满后第30 日止。被保险人不论一次或多次发生意外伤害或疾病产生的合理医疗费用，本公司均按本条约定分别给付保险金，本公司对被保险人累计给付的住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金之和达到本合同保险金额时，本合同终止。

如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。

被保险人发生的下列费用，本公司不承担保险责任：

1.因先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病产生的医疗费用；

2.因妊娠、安胎、流产、分娩、节育等情形产生的医疗费用；

3.护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；

4.在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；

5.社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目产生的费用；

6.因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用。